Humanfaktoren im Risikomanagement

Die deutliche Relevanz der Humanfaktoren für das Risikomanagement wird unter den internationalen Experten nicht infrage ge-stellt. Die ISO 31000 stellt einen übergreifen-den Risikomanagement-Leitfaden für Orga-nisationen bereit, auf den weitere Normen der ISO-Familie im Kontext «Risiko» referen-zieren. An Schlüsselstellen sind die Human-faktoren verankert; vertiefende Präzisierun-gen sind generischen Ansätzen gewichen. Von der Theorie in die Praxis scheint es aber immer noch ein weiter Weg zu sein, obwohl durchaus vielfältige Ansätze im Organisati-onskontext existieren.

Vision von Menschen in widerstandsfähigen Systemen
Das Streben nach widerstandsfähigen, «resili-enten» Organisationen ist heutzutage in aller Munde und doch sind wir im Unternehmens­ alltag noch weit entfernt von einer idealen Umsetzung. Organisationen und Systeme sol-len so gestaltet sein, dass sie in der Lage sind, mit bestehenden menschlichen Schwächen und allfälligen menschlichen Fehlhandlungen umzugehen und diese geeignet abzufangen.

Zielkonflikte zwischen Wirtschaftlich-keit und Sicherheitsanforderungen führen immer wieder, entgegen der Risikobewer-tung oder sogar regulatorischen und norma-tiven Anforderungen, zu einer reduzierten Massnahmenumsetzung. Typisch ist bei-spielsweise das ALARP-Konzept «As low as reasonable possible», bei dem die Führung nur allzu gerne kritische Risiken als akzep-tierbar beurteilt. Anzeichen von techni-schem, menschlichem oder auch Organisati-onsversagen werden nicht erkannt oder nicht zielführend behandelt.

Kommen in Folge Menschen zu Schaden, mit möglicherweise fatalen Folgen, oder wird die Umwelt massiv geschädigt, wird kurzfristig der Ruf der Allgemeinheit nach neuen Vorschrif-ten lauter. Je nach Umständen ziehen Gerichte und Behörden Verantwortliche für Unterlassun-gen und Fahrlässigkeit zur Rechenschaft. Zu-meist erst in Krisensituationen herrscht akute Betroffenheit über die fatalen Folgen.

Menschen beeinflussen Organisationen
Eine Organisation entsteht als arbeitsteiliges System mit formalen und informellen Regeln. Menschen wirken planmässig und zielorien-tiert zusammen. In Prozesse gegliederte Koordi-nationsformen entwickeln sich laufend weiter.

Organisationen bilden sich in sozio-technischen Strukturen, haben einen speziel-len Zweck und grenzen sich zu ihrer Umwelt ab. Im dargestellten System werden vielfälti-ge Quellen potenzieller Risiken menschli-chen Ursprungs sichtbar. Der auch kulturell geprägte Organisationskontext bildet den Handlungsrahmen, in dem verschiedenste Akteure der Teilbereiche interagieren.

Durchdenkt man basierend auf den ge-nannten Aspekten ein konsequentes Risiko-management, wird die komplexe Variabilität und die damit verbundene Unsicherheit in der Beschreibung unserer Realität sehr deut-lich. Wenige nutzen heute das darin beinhal-tete Potenzial.

Menschen agieren unterschiedlich
Menschen interagieren bei der Aufgabenerle-digung individuell motiviert, nach den Re-geln einer für sie relevanten Gruppe und bes-tenfalls nach den Vorstellungen ihrer Organi-sation. Menschen nutzen Chancen und ver-meiden Gefahren, genauso wie sie eine Quel-le dieser Risikopotenziale darstellen.

Stehen die individuellen Fähigkeiten und Einzelziele grösstenteils im Einklang mit den Organisationszielen, darf erwartet werden, dass alle Beteiligten das vorhandene Potenzial optimal zur Zielerreichung einsetzen. Stimmen zudem alle gewählten Handlungs-optionen mit der Zielrichtung der Organisation überein, können stabile und voraussag-bare Entschei-dungen und Aktivitäten erwartet werden.

Insbesondere der Umgang mit uner-warteten Situationen stellt die Beteiligten immer wieder vor grosse Herausforderungen. Vor allem in diesen Situationen können spe-zifische Wahrnehmungen, Motivationen, Verhaltensweisen oder auch die Fähigkeiten von Schlüsselpersonen und/oder Teilgrup-pen die Zielerreichung durch fehllaufende Entscheidungen und Handlungen gefährden.

Deshalb haben High Reliability Organi-zations (HRO’s) Instrumentarien entwickelt, die sie als Organisation befähigen, mit unvor-hergesehenen Ereignissen besser fertig zu wer-den. Sie handeln nach folgenden Prinzipien:

• Sensibilität für betriebliche Abläufe (Erken-nung schwacher Signale)
• Aufmerksamkeit auf Abweichungen (Fehler-kultur und nicht Schuldige suchen)
• Streben nach Flexibilität (Lebenslanges Ler-nen, kontinuierliche Verbesserung)
• Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können (Transparenz)
• Abneigung gegen vereinfachende Interpreta-tion (Diversität)

Das Zusammenwirken dieser Faktoren er-zeugt einen «kollektiven Zustand der Acht-samkeit, der eine Organisation in die Lage versetzt, Krisen und Störereignisse früher zu erkennen und ihnen zielgerichteter zu begeg-nen» (Weick & Sutcliffe, «Managing the Unex-pected», 2007).

Menschen lernen durch Fehler
Menschen, die Führungstätigkeiten oder an-dere Aktivitäten ausführen, machen Fehler und handeln unsicher. Es ist nun Aufgabe der nach Resilienz strebenden Organisation, die-ses mögliche Fehlverhalten zu berücksichti-gen und in der Identifikation, Analyse und Bewertung von Chancen und Gefahren ein-fliessen zu lassen. Nur wer variables mensch-liches Verhalten systematisch berücksichtigt, kann im Risikomanagement eine Umsetzung in wirksame Massnahmen erreichen.

Menschen handeln nicht immer richtig
Bei strukturierter Reflexion bieten Hand-lungsfehler einzelner Personen oder Teams sowie etwaige Abweichungen von den gesetz-ten Zielen der Organisation grosse Lernchan-cen, deren Nutzen sich in einem Kulturumfeld von Angstfreiheit, offener Kommunikation und Veränderungsbereitschaft entfalten kann.

In lernwilligen Organisationen kommen Meldesysteme wie u.a. «Critical Incidents Re-porting Systems» (CIRS) für erfolgte Zwischen-fälle/Unfälle, Beinahe-Zwischenfälle und Ab-weichungen sowie erkannte Verbesserungspo-tenziale zum Einsatz. Der Erkenntnisgewinn über spezifische Ursache-Wirkung-Zusammen-hänge erleichtert diesen Organisationen die Einleitung von systematischen Verbesserungen und geeigneten Humanfaktor-Trainings.

Menschen bewerten Risiken
Der Mensch nimmt eine Schlüsselrolle im Risi-komanagement ein, denn nur er ist in der Lage, Gefahren und Chancen einzuordnen, und so potenzielle Risiken zu benennen und adäquate Massnahmen umzusetzen, doch er neigt auch dazu, komplexe Sachverhalte und Zusammen-hänge auf vereinfachte Modelle zu reduzieren.

Sprechen wir landläufig über Risiken, so schwingen im Hinterkopf zumeist Signal-bilder von Gefahren, Not, Schaden oder Ver-lusten mit. Bestehende Voreingenommen-heit und Ängste drängen sich in qualitative Risiko-Einschätzungen und können diese «ohne saubere Grundlagen» verwässern. Lei-der wird die zweite Seite des Risikos mit pro-

«Humanfaktoren wurden in der Luftfahrt in mehr als 70 % der Fälle als Unfallursache genannt, in der Raumfahrt 66 % und im Bereich der Kernkraft 52 %» (Giesa & Timpe, 2000).»

aktiver Nutzung potenzieller Chancen in den Einschätzungen der Zukunftsentwicklung in den Risiko-Assessments häufig nicht gleich-wertig erfasst und behandelt. Es bleibt so viel Wissen der Organisation unbeachtet.

Abhilfe schafft ein strukturiert ange-wendeter Risikomanagement-Prozess. Ist einmal grundsätzlich geklärt, dass Risiko der Effekt von Unsicherheit auf gesetzte Ziele ist, können die damit verbundenen Aktivitäten, Tätigkeiten und Randbedingungen gezielt einbezogen werden. In den einzelnen analy-tischen Teilschritten werden die Einflussfak-toren für die Zielerreichung mit Blick auf Ge-fahren und Chancen zusammengetragen und im Zusammenhang bewertet.

Zugegeben eine herausfordernde Auf-gabe, die umfassendes Wissen und Erfahrung aller Akteure nutzt und geeignete Instrumen-te voraussetzt. Das sollte uns nicht davon ab-halten, einen grundlegenden Schritt zur Be-schreibung der Risikolage unserer Organisa-tion zu vollziehen, indem wir:

• Zielkonsens für die Organisation als Hand- lungsrahmen und Grundlage für Risikobeurtei- lungen und Bewältigungsstrategien herstellen.
• Humanfaktoren aus sozio-technischem An-satz beachten und mit dem Erfahrungswissen der Organisation im Risikomanagement-Pro-zess berücksichtigen.

Verantwortungsvolles Management analysiert die systemischen Bedingungen und steuert die Organisation mit Blick auf Gefahrenmin-derung und Chancensteigerung. Die Ziele und Rahmenbedingungen werden in der Strategie und der Corporate Governance festgehalten. Die Umsetzung der Aktivitäten zur Zielerrei-chung obliegt deren oberster Leitung und den hierarchischen Führungsebenen. Zu be-rücksichtigen ist, dass Handlungsaktivitäten von allen beteiligten Menschen durchgeführt werden. Darum sind Humanfaktoren stets im strategischen und operativen Risikomanagement zu berücksichtigen.